谈谈传统药物 stopit 传统药的困惑 谈到中医药(Traditional Chinese Medicine)，不免对照一下传统药在目前世界 各国的地位。这里传统药暂时采用WHO的定义：传统上世界各国在现代出现以前 的传统医药系统包括中医药，印度药，阿拉伯药，以及西方的古代医药等等。不 过在西方，对抗疗法已占有绝对的统治地位，传统药则被称为补充和替代药物 (CAM)。传统药在各国的地位和各国的国民经济有紧密关联：那就是经济越发达 的国家(不管传统药在其文化历史上多么重要的地位)，传统药的使用就越少。传 统药使用最广泛的国家是在非洲，那里有60-90%的人主要治疗手段是传统药，印 度有70%的人口主要使用传统药，而中国再有大约40-50%的医药消费用于中草药 (这里还要注意一下中药和草药的区别，中药是国家中药药典认可药物，而草药 在是地方用药或是民间有此一用的药物)。 传统药物使用一般说来取决于经济实力，文化历史以及它的可获得性。在西方近 年使用过CAM的人大大增加，老美去年统计有40%的人使用过，而加拿大却高达70%。 尽管如此，CAM消费要达到老美医药消费的1%还有很远的路。 西草药之死 想当年西方传统药(这里还是称其为西草药更贴切)，比方希腊药物等等在西方文 明中和宗教一样有着至高无上的地位。医生的地位是无容质疑的，正因为其历史 的原因，目前西方医生待遇远不是中国医生能相比。在一些西方经济不是很发达 的地区，西方医生更是真理的象征。比方说英国有个家庭医生杀了几百个病人有 人甚至说上千)也没人会去怀疑。如果不是由于遗嘱之争，可能至今这个医生也 不会暴露。就是在这种医学从业有至高无上的地位的西方国家，其传统药由于自 身的问题以及现代药物的发展导致其在不到一个世纪的时间内消亡，不得不让中 医药从业者正视一下自身前景。 和中医药一样，早期西草药物主要来源也是动植物及矿物，其中以水银最受宠爱。 此外西草药也自称体系的配伍理论。药物从制剂方面是以水或者水加酒煮出形形 色色的组合配方。配方理论主要有两个：一是人体体液是由血，痰，黑汁和黄汁 4类；二就是如果一个植物长得象人的什么部位，就可能治人的什么地方。从这 方面讲中草药西草药可能有异曲同工之妙。我不知道大名顶顶的胰岛素的发现是 不是也是受的这种吃什么补什么的启发。除了上述手段以外，西草药还要提及一 下的就是它的放血疗法。美国历史上至少有两任总统可作为西草药的形象大使。 不幸的是西草药对这两任总统效果不是很佳，华盛顿最终死于放血疗法，而林肯 死前也是严重汞中毒。不过这些可能都是野史了。 西草药凋亡的号角就是那个摧毁我中华自尊的鸦片开始的。鸦片在19世纪是西方 的神药，也是当年英国鬼子能从中国创汇的主要产品。由于中国对鸦片的抵制而 导致西方入侵中国的借口。真不敢想象将来有朝一日历史会不会重复。自1860年 鬼子提取出可卡因开始，然后接下来有吗啡，海落因，水杨酸，奎宁，洋地黄甙 等等的化合物相继从药用植物中提取出来，吹响了现代药物诞生的序曲。这些化 合物中包括一个从中草药麻黄中最先日本人分得的麻黄素，而且麻黄素的药理是 由中国人陈克恢在国内的研究机构认定的。不过在19和20世纪以传统药物为基础 提取的药用化合物中不幸的是少有从中医药药用的植物分得。这不知道是要归因 于西草药的人种药理学依据更可靠还是对中草药研究不足。 虽说19世纪后叶的这些工作非常牛B，但真正能对西草药产生致命一击的当属微 生物理论：传染病是由感染微生物引起的。这个今天的ABC常识在当时影响不亚 于今天的基因组蛋白组梦想，那就是百日咳，炭蛆等致命瘟疫有根除的希望了。 然后托物理学家们发明显微镜的福，研究微生物的基本技术具备。此后免疫学的 迅猛发展，迅速的导致破伤风作为第一个抗体的发现，此后有白喉等等疫苗。尽 管当时学术界优良学风没有不象今天的学术界那样炒作，世纪初的生物医学可能 和当时物理学一样有成批的惊天发明。从19世纪末到20世纪上半叶，当时对人类 威胁最大的疾病几乎都有不同程度的答案。除了上面提到的这些天然产物，疫苗 外，还有第一个合成药物阿斯匹林，胰岛素，维生素，激素等等。当时的生物医 学界也特别流行一个到今天生物医学界广泛使用的一个江湖术语“MAJIC BULLETS”。 不过当时是针对微生物的合成物，而且也不象今天的”神奇子弹”----一张总是 兑换不了的支票，在梅毒鉴定的第二年，神奇子弹就诞生了。当时神奇子弹的疯 狂一点也不亚于今天的生物医学，磺胺药物让当时那常药物大战达到登峰造极的 程度，一度有5000多个磺胺进入筛选，有10多个成药，这场抗生素大战的高潮是 在青霉素的发现后才逐渐退去。可以说人类到目前最重要的药物都是在这段时间 发明的。不管当代科学家如何的欣赏自己的成果，40年代以后很少能有可以与阿 斯匹林，胰岛素，磺胺，青霉素等比肩的划时代药物。 此外在这里还要提一句受体学说，这个学说今天可以说是药理学，分子生物学的 经典教条。早在19世纪70-80年代，一个英国人和一个德国人便提出这个学说， 只是他们生前一直没有没有被人认同。尤其是德国人的多靶学说更是得到的了同 行们的一致批判。今天有中药研究人员想用多靶学说来解释中药作用。但是要想 有人认同，可能需要一付比当时那个德国人更硬朗点的身子骨，不要被人用几块 板砖就砸趴了。不过话说回来那个德国人还算比那个英国人要幸运，他由于别的 发明总算得了一次炸药奖。另外尽管受体学说的祖师爷没被同行认同，20世纪 40-50年代后还是成为了教条，1988年有人研究呼吸道受体还得了回炸药奖。 罗嗦半天，不知所云。其实就是一句话，这现代药来势太凶猛了。现代医学对西 草药的第一打击是20世纪初学术界开始使用的实验动物，以及临床实验。事实证 明绝大多数西草药根本就不具有任何疗效。随着学术界的一步步整合，西草药一 下就被踢出了药物的主流。但是呢那西草药也有上千年的老底，正所谓破船也有 三斤钉。随着现代药的进步，西草药也一度于时共进，实行现代化。这方面当时 在美国以LILLY为首的大制药公司进行了很多工作，包括对草药原料进行严格鉴 定，提取采取当时工业化设备，制剂也紧随现代药步伐。由此生药学(中国一度 称为中草药化学)迎来了它的黄金年代。由于生不逢时，分离分析手段无法满足 草药制剂这个复杂系统。随着药物越来越规范，草药面临问题也就越来越多。尤 其是安全和疗效问题总是不象西药那么容易控制。最终光荣了，剩下的只有人种 药理学上的贡献这笔遗产。药物多样性任务便留给了种种原因得以保存的第三世 界国家的传统药。 传统药复活 随着传统药在西方逐渐淡出，生物医学可谓突飞猛进。人们相信有一天现代医药 技术最终能解决所有疾病问题。从现代药占据主流后，每一年代都有主旋律和经 典之作，40年代有抗生素，50年代有天花疫苗，60年代有避孕药，70年代大战癌 症，80年代大战AIDS，90年代焦点转向蛋白药物，2000年以来重心偏向了基因组 蛋白组。尤其是随着对DNA和蛋白了解的不断深入，生物医学进入了分子时代。 二战后生物医学的江湖格局也发生重大转变，美国由于得益于NIH的大强度资助， 生物研究中心开始从欧洲转移到了美国。自此，重大生物进展都和美国紧密相关。 但是，人们在赋予现代医学50年的信任后，痛苦的发现现代生物技术还是不能解 决所有疾病问题，尤其是慢性病方面，进展出奇缓慢。科学家们也开始认识到大 多数慢性病和一些遗传因素或者多个靶体有关，一个针对特定靶体的药物可能对 某些病人有效，但对别的病人则效果一般。因此理论上来说，相同疾病但不同病 因的病人可能需要不同的治疗药物。但是药物的开发经营方式相对于40年代发生 了巨大转变，已经由技术为中心转向了经营，药物开发的主角也由科学家交给了 FDA。由于FDA对药物审批的不断严格，药物开发成本火箭式的上升，目前来说一 个新药的诞生平均需要5亿美元。这种情况下，制药企业要想有利可图，必需生 产广普型的大型药物而不是特异型的药物。事实上，大型药物公司的收益大部分 来自他们的几个巨型药物，而这些药厂生产的很多药物实际上都处于不同程度的 亏损。有效和广普之间矛盾的取舍取决于企业家们，而不仅仅是技术的进步。尽 管最近基因组研究方面的进展让有些专家预测将来的药物将会更趋向于因人给药， 这些药物将会更为有效。比方说将目前100万为单位的病人组按期病因分成10个 甚至更多的类群。但是另一方面这样一来要覆盖100万病人，药物开发成本将不 会再是5亿，而有可能为50亿。这就是上次和酸猪讨论蛋糕时谈到的，新型蛋糕 固然很好，就怕没人用得起。事实上目前在西方国家也开始为医药帐单发愁。比 方说英国公费医疗(NHS，NHS可能覆盖英国人口80%以上)并不覆盖所有最新最有 效的药物，也就是说生物医学进展的产品对NHS的病人实际上是可望而不可及。 最富有的美国人现在每一美元的消费中就已经有25CENTS和健康产品有关，不知 道这个消费会不会有个极限？ 正因为这种潜在的经济限制，ORPHAN药物(病人数量少)开发总是存在问题。而且 就算是那些广普药物覆盖的疾病中，由于病人种种的特异性差异，而没有有疗效 的药物。于是乎这些病人只好积极自救，寻找非常规治疗，而转向了传统药物。 在恢复人们对CAM的信心中，中医针灸疗法居功至伟。目前西方医生基本认同了 针灸的功效，并有很多医生自己也直接对病人使用针灸疗法。就象前面提到现在 西方国家有30-70%的人尝试过使用CAM(补充和替代疗法)。90年代以后，草药制 剂也卷土重来，在欧洲，尤其是德国，有些草药制剂纳入了国民医疗保险，就算 是最保守的美国，到去年有两个草药制剂年销量超过了1亿美元(St John's Wort/ 贯叶连翘--和--Ginkgo/银杏叶，不是常用中药或中药用药部位)。虽说和现代药 相比还不足一提，但毕竟人们开始重新把传统药当成一种手段了。相应的美国也 加大了对CAM经费投入。相对于90年代初的1-200万美元急增到了2000年的近7000 万美元。 【虹桥科教论坛网友文库(www.rainbowplan.org/cgi-bin/edu/mainpage.pl)】